Больной платит дважды?

Приказом Минздрава области от 25 марта "в рамках антикризисных мероприятий" были существенно сокращены платные услуги в государственных лечебных учреждениях Саратова. Все, что входит в систему госгарантий, должно быть бесплатным – такова была установка. Но даже в таком виде приказ представлял серьезную проблему для бюджетов больниц и поликлиник, привыкших заглядывать в кошельки болеющих саратовцев. Пока главврачи прикидывали, как жить дальше, 3 апреля вышел второй приказ Минздрава – об отмене установленных ограничений. Странные телодвижения медицинских чиновников породили череду слухов. Поговаривали, что отмену платных услуг продавили частные медицинские центры, чтобы устранить государственных конкурентов. Как сосуществуют рынок частных медицинских услуг и государственное здравоохранение и чего нам ждать в будущем – взаимного поглощения или четкого разделения бесплатной и коммерческой медицины, – попытался разобраться обозреватель "Взгляда".

Вне конкуренции

Саратовская область считается одним из передовых регионов по уровню развития коммерческой медицины. Имеются в виду, в основном, частные медучреждения, и все же необходимо признать – бюджетные больницы и поликлиники вносят существенную лепту в коммерциализацию местного здравоохранения. Действительно бесплатного в нашей "гарантировано бесплатной" медицине остается все меньше. Только по официальным данным, за прошлый год бюджетные лечебные учреждения города заработали на нас около 250 млн. руб. Тройка лидеров не меняется год от года – это центральные стационары, концентрирующие у себя основной поток больных саратовцев. Пальму первенства вот уже третий год удерживает ММУ "Городская клиническая больница №2". В 2008-м она заработала на платных услугах более 26 млн. руб. Следующие в рейтинге коммерческой успешности клинические больницы №1 и №9. Их доход за 2008 год составил 15,2 и 9,3 млн руб. Как показывает план, утверждаемый для каждого ЛПУ городским комитетом здравоохранения, в среднем коммерческая медпомощь является 5-6 частью от общего бюджета учреждения. Этот план, по мнению медиков, и стал камнем преткновения в деле отмены платных услуг в государственной медицине Саратова. "Посчитали – прослезились. Как можно запрещать брать деньги с пациентов в марте, если доходы от платных услуг заложены в бюджет еще в начале года?", – прокомментировал эту ситуацию один из главврачей.

Кроме того, тотальная бесплатность медицины, по мнению экспертов "Взгляда", осталась в далеком советском прошлом. "Полностью бесплатную медицину не могут осилить даже страны с развитой системой медицинского страхования, – комментирует главврач ООО "Частная клиника №1" Вадим Шанин. – А в России мы наблюдаем попытку построить золотую крышу на здании с прогнившим фундаментом и разрушенными стенами. У нас нет закона, четко регламентирующего, что должно быть гарантировано бесплатным пациентам. Существует система госгарантий, но стандарты оказания медицинских услуг не согласуются со средствами, выделяемыми на эти цели через систему обязательного медицинского страхования. Поэтому появляются платные услуги. Бороться с ними локально в одном учреждении, одном регионе невозможно". Вместе с тем главврач первого в городе частного стационара не сомневается – платным услугам не место в государственной медицине. Эта позиция была высказана еще несколько лет назад на съезде Ассоциации врачей частной практики, проходившем в Самаре. Означает ли это, что отмену приказа о запрете платных услуг в муниципальных и государственных больницах могли "продавить" частники?

"Пусть привыкают платить…"

"Никогда не стал бы лоббировать подобную меру, – комментирует гендиректор "Медицинского Di-центра" Александр Шмеркевич. – Мне это не выгодно. Пусть государственная медицина приучает людей к мысли, что за здоровье в отдельных случаях можно и нужно платить". Согласен с коллегой и президент Гильдии небюджетного здравоохранения области, главный врач лечебно-диагностического центра "Авеста-М" Андрей Шубин: "Не только пациенты привыкают к коммерческим услугам, но и сами лечебные учреждения привыкают к подобной деятельности. Это создает перспективные направления для развития новых форм государственного здравоохранения".

По данным гильдии, в настоящее время соотношение частных и государственных лечебных учреждений в Саратовской области характеризуется значительным перевесом в пользу частников. На сегодняшний день коммерческим клиникам выдано около 400 лицензий. При этом в саратовской бюджетной медицине разных уровней насчитывается немногим более 100 учреждений. Правда, костяк коммерческой медпомощи составляет не более 10 компаний, пользующихся авторитетом, как в своем сообществе, так и в бюджетной медицине. Львиную же долю рынка занимают стоматологические кабинеты и небольшие "врачебные кабинеты". "Да, частников много, и все же можно сказать, что рынок частных медуслуг в области на сегодня пуст. Отсюда отсутствие жесткой конкуренции, которая может определить реальных лидеров", – считает главный врач частной клиники «Семейный доктор» Алексей Базин. Он согласен, что муниципальные и областные ЛПУ ведут с частниками нечестную конкуренцию, потому что "демпингуют – занижают цены", но уверен, что в нынешней ситуации ничего изменить нельзя – каждый занимает свое место в сложившейся системе: "В областном минздраве понимают, что без нас им не обойтись. Взять хотя бы звено первичной помощи в районах области: многие ФАПы закрылись, а в ЦРБ с пациента возьмут едва ли не столько же, сколько он платит у нас. Поэтому значительную долю – около 20-30% в частных клиниках города составляют пациенты из сельской местности".

Услуги и рынок

Тезис об отсутствии конкуренции среди частников, несмотря на значительное количество выданных лицензий, подтверждается реалиями. При всем богатстве выбора большая часть коммерческих медцентров предлагает амбулаторную помощь. На миллионное население Саратова и Энгельса приходится только три действительно частных стационара: "Частная клиника №1", "Клиника доктора Парамонова" и "Покровский роддом". "Основной вопрос развития частных стационаров – кадровый. Сейчас и у меня и у Парамонова, и в муниципальных больницах оперируют одни и те же руки. Хороших хирургов мало – на всю область не более 15 человек", – считает главный врач Частной клиники №1. "Состоятельные люди уже готовы к частным стационарам, – не сомневается Алексей Базин. – Просто на хорошие стационары нужны значительные инвестиции".

Не отличается широким спектром предложений и частная амбулаторная помощь. Практически все медцентры эксплуатируют одну успешную схему услуг: лабораторная и аппаратная диагностика, консультации узких специалистов – уролога, гастроэнтеролога, гинеколога, эндокринолога, кардиолога. "Во-первых, реагируем на спрос на рынке, – комментирует Александр Шмеркевич, – Во-вторых, исходим из кадровых возможностей. Если у меня есть врач-невропатолог, специалист высокого класса, значит, я могу предоставить пациентам эту услугу". Многие частники признают, что будущее за комплексными услугами, и пытаются развивать новые направления – скорую помощь специалистов на дому, детскую медицину, родовспоможение, диагностику экспертного класса. Но сможем ли мы заплатить за такое качество?

ОМС для частников

Во многих странах решением вопроса является система страхования. В России, на первый взгляд, медицинское страхование тоже присутствует, причем как обязательное – ОМС, так и добровольное – ДМС. Несколько лет назад наиболее передовой называлась тенденция по открытию корпоративных медицинских клиник при страховых компаниях. Но бурного развития направление пока не получило. Во всяком случае, в Саратове. Не делает заметных успехов и система добровольного медстрахования. Все эксперты "Взгляда" назвали похожие цифры: доля застрахованных по системе ДМС среди пациентов частных клиник составляет не более 20-30%. Причем с началом кризиса процент стал падать. Причина – задержка платежей страховыми компаниями, сокращение соцпакетов предприятиями для своих сотрудников.

Новое слово для частников – возможность работы с Территориальным фондом ОМС, которую предлагает им в этом году минздрав. Это наиболее близкое соприкосновение коммерческой и государственной медицины, возможно, первый шаг к унификации медицинской помощи, ведь больному не важна форма собственности больницы, главное – качественная услуга. Однако большинство из опрошенных "Взглядом" экспертов заявили об отказе работать по системе ОМС. "Нам это не выгодно. Финансирование ОМС идет по пяти статьям и не включает коммунальные платежи, амортизацию оборудования, ремонт помещений и многое другое, что оплачивает государственным клиникам бюджет. Тарифы ОМС не соответствуют реальной стоимости медицинской помощи", – объясняет свою позицию Александр Шмеркевич. "Идти на оказание услуги по ОМС, значит быть готовым к применению незаконных схем. В муниципальных поликлиниках оформляют три фиктивные карточки, чтобы полноценно пролечить одного пациента. Мы в эти игры играть не будем", – поддерживает коллегу Вадим Шанин. "Я бы с удовольствием работал по ОМС в стационарной помощи. Она лучше оплачивается, но фонд нам ее пока не предлагает", – рассказывает Алексей Базин. О своей готовности работать в системе ОМС из опрошенных "Взглядом" экспертов заявил только руководитель клиники "Авеста-М" и только "в качестве эксперимента".

Сообщество в зародыше против монстра в агонии

Несмотря на то, что, как утверждают частники, все они знают друг друга и "дружат семьями", руководители коммерческих медцентров не выглядят единым сообществом. Это скорее клуб по интересам, чем группа сплоченных лоббистов интересов частной медицины. Возможно, свои коррективы в ситуацию внесет кризис. И хотя, по мнению Александра Шмеркевича, "альянсы между частниками невозможны", объединение при отстаивании своих позиций с властным ресурсом региона сулит определенные перспективы. Тем более что "…жизнь в нежизнеспособном теле бюджетной медицины не может поддерживаться вечно. Все искусственное рано или поздно отмирает. По моему убеждению, останутся "пожарные бригады" государственных медиков по аналогии с МЧС. Они будут бесплатными. Остальным займется частная медицина", – уверен Шанин. С мнением руководителя частной клиники можно спорить. Между тем версия об "искусственном поддержании жизни" находит неожиданные подтверждения. Так, "Взгляд" в течение долгого времени пытался добиться от минздрава области ответа: почему приказ о запрете платных услуг был отменен? Когда статья уже готовилась к печати, пришел ответ: "В министерстве была организована работа телефона "Горячая линия" по вопросам соблюдения в лечебных учреждениях прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, на которую стали поступать обращения граждан о необходимости сохранения платных услуг в муниципальных и государственных лечебных учреждениях (выделено мной – Е.Н.)". Может ли избежать реформирования столь неестественная конструкция?

Автор: Елена Налимова

Подпишитесь на наши каналы в Telegram : заходите - будет интересно

Вы можете прислать сообщения, фото и видео в наш телеграм-бот @Vz_feedbot